| КАРТА
медико – статистичного спостереження
за результатами використання методу «Грінізація» при лікуванні хворого
1.1 Хворий _____________________________
1.2 Стать чол./жінка
1.3Вік_____
П.І.П
1.4 Діагноз основний: _________________________________________________
____________________________________________________________________
1.5 Супутні хвороби __________________________________________________
____________________________________________________________________
2.0 Основне лікування. Дата призначення __________ При зміні дози вказати |
Назва препарату | Первинна
доза | Термін | Через 2 тижні
Фак. дата _____ | Через 4 тижні
Факт.дата____ | Через _______
Факт.дат ____ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Грінізація |
| |
| 4. Клінічні ознаки за балами: 0-відсутні,1-мінімально виражені,2-помірно 3 - значно |
| Ознаки | До лікування Дата ______ | Через 2 тижні
Фак. дата _____ | Через 4 тижні
Факт.дата____ | Через _______
Факт.дат _____ | Загальна слабкість | | | | | Зниження апетиту | | | | | Сонливість вдень | | | | | Порушення сну | | | | | Порушення апетиту | | | | | Зміна маси тіла | | | | | Диспепсичні явища | | | | | Надмірна вага | | | | | Біль будь-якої локалізації | | | | | Жовтяниця | | | | | | | | | | | | | | | |
| Примітка: Додати не перелічене. |
| 5.0 Дані лабораторних досліджень:
5.1 Загальний аналіз крові: |
Показники | До лікування | Через 2 тижні
Фак. дата _____ | Через 4 тижні
Факт.дата_____ | Через _______
Факт.дат ____ | еритроцити | | | | | гемоглобін | | | | | лейкоцити | | | | | нейтрофіли | | | | | еозинофіли | | | | | лімфоцити | | | | | тромбоцити | | | | | кольоровий показник | | | | | ШОЕ | | | | | |
| 5.2 Важливі показники біохімічного аналізу крові : |
Показники | До лікування | Через 2 тижні
Фак. дата _____ | Через 4 тижні
Факт.дата____ | Через _______
Факт.дат ____ | АЛТ | | | | .- | АСТ | | | | | білірубін (загальний) | | | | | прямий | | | | | непрямий | | | | | лужна фосфатаза | | | | | ?-глутамілтранс пептидаза | | | | | загальний білок | | | | | альбумін | | | | | Гамма- глобулін | | | | | креатинін | | | | | Сечова кислота | | | | | тимолова проба | | | | | |
| 5.3 Рівень глюкози: до лікування_______через 2 тижня_______4 тижня _____ |
| 5.4 Загальний аналіз сечі: |
Показники | Дати | До лікування | Через 2 тижні
Фак. дата _____ | Через 4 тижні
Факт.дата_____ | Через _______
Факт.дат ____ | густина | | | | | реакція | | | | | білок | | | | | лейкоцити | | | | | еритроцити | | | | | циліндри(г) | | | | | циліндри (з) | | | | | циліндри (в) | | | | | бактерії | | | | | |
| 5.5 Ліпідограма: |
Показники | Дати | До лікування | Через 2 тижні
Фак. дата _____ | Через 4 тижні
Факт.дата_____ | Через _______
Факт.дат _____ | ЗХ | | | | | ТГ | | | | | ЛПНЩ | | | | | ЛПВЩ | | | | | |
| 5.6 Маркери гепатитів:
В,С ________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5.7 Імунограма: |
Показники | Дати | До лікування | Через 2 тижні
Фак. дата _____ | Через 4 тижні
Факт.дата_____ | Через _______
Факт.дат ______ | CD3 | | | | | CD4 | | | | | CD8 | | | | | CD14 | | | | | CD19 | | | | | CD16\56 | | | | | HLA-DR | | | | | |
| 6.0 Інструментальні методи дослідження:
6.1УЗД органів черевної порожнини (до і після лікування) __________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________
6.2 ЕФГДС (до і після лікування) __________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
6.3 Колоноскопія (до і після лікування по показах) ______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
6.4 Копрологічне дослідження (до і після лікування) _______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________
6.5 Бактеріограма фекалій(до і після лікування) _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________
6.6 Додаткові дані не перелічених досліджень: ______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________
7.0 Призначення МНФК “GRINIZATION” для реабілітації
Рекомендовано ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________
8.0Переносимість мультинутрієнтної функціональної композиції
Відмінна _______ добра ________ задовільна _________ не задовільна________
9.0.Ефективність використання мультинутрієнтної функціональної композиції “GRINIZATION”
Висока___________ помірна ___________ низька _______________ « ___» ____________ 200 р Лікар ______________ _________________
Підпис Прізвище |
